FABER FORMAZIONE | Approfondimenti Scientifici a carattere Divulgativo – Formativo | Oncologia Veterinaria – n. 2
Autore: Dott.ssa Carmit Chalfon – DVM, GPCert (Oncology), Dipl. ECVIM-CA (Oncology), EBVS European Specialist in Small Animal Oncology.
Le sindromi paraneoplastiche sono alterazioni clinico-patologiche associate a neoplasie, ma non direttamente legate alla loro localizzazione o attività. Derivano da effetti sistemici mediati da sostanze bioattive prodotte dal tumore, come ormoni o peptidi, che agiscono a distanza e alterano l’omeostasi. Per manifestarsi clinicamente, è necessario che la sostanza prodotta dal tumore possieda un’attività biologica tale da compromettere l’equilibrio fisiologico.
Dal punto di vista clinico, tali sindromi possono presentarsi in una fase antecedente alla diagnosi del tumore, contestualmente alla sua individuazione oppure in una fase successiva. Inoltre, la loro evoluzione può riflettere in modo significativo l’andamento della patologia neoplastica, configurandosi come un valido indicatore sia della risposta alle terapie oncologiche sia dell’eventuale insorgenza di recidive dopo un periodo di remissione.
Di seguito verranno descritte alcune sindromi paraneoplastiche osservate nel cane e nel gatto, riconoscendo l’esistenza di altre forme clinicamente rilevanti.
I tumori sono la causa principale di ipercalcemia sia nel cane che nel gatto, con il linfoma.
Tra i principali responsabili:
• il timoma,
• l’adenocarcinoma delle ghiandole apocrine dei sacchi anali,
• il mieloma multiplo,
• i carcinomi metastatici ossei
• le neoplasie ossee primitive.
Nel cane, il cancro è la causa di ipercalcemia nel 75% dei casi, mentre nel gatto questa percentuale scende al 30%. Nel gatto, il carcinoma squamocellulare della testa è la causa più frequente di ipercalcemia.
I principali meccanismi fisiopatologici dell’ipercalcemia maligna includono l’ipercalcemia umorale, mediata dalla produzione di sostanze simili al paratormone (come il PTHrP) da parte delle cellule neoplastiche, che aumenta i livelli di calcio.
I tumori associati a questa forma sono:
• il linfoma,
• il timoma
• il carcinoma delle ghiandole apocrine dei sacchi anali.
L’ipercalcemia osteolitica, invece, si verifica quando i tumori primari o metastatici invadono l’osso o il midollo osseo, stimolando l’attività osteoclastica e la degradazione ossea attraverso il rilascio di sostanze come il PTHrP, il fattore di attivazione degli osteoclasti e le prostaglandine E.
L’ipercalcemia provoca principalmente sintomi renali, seguiti da effetti sul sistema neuromuscolare, gastroenterico e cardiovascolare.
• Nei gatti, i segni più evidenti sono la letargia e l’anoressia.
Le principali diagnosi differenziali includono artefatti di laboratorio (lipemia o emolisi), iperparatiroidismo primario, insufficienza renale, ipervitaminosi D, ipoadrenocorticismo, osteomielite e crescita nei giovani.
Oltre a escludere lipemia ed emolisi, va interpretato il livello di calcio in relazione all’albuminemia sierica.
Per diagnosticare la causa dell’ipercalcemia, sono necessari:
• anamnesi,
• esame clinico,
• esami ematochimici,
• esame delle urine,
• radiografie di torace e addome
• citologia linfonodale.
Se questi esami non sono conclusivi, si procede con:
• ecografia addominale,
• citologia ecoguidata di fegato e milza,
• citologia del midollo osseo,
• dosaggi di PTH, calcio ionizzato e PTHrP.
La terapia dell’ipercalcemia maligna non verrà trattata in questo contesto, in quanto affrontata in sedi specifiche.
L’ipoglicemia paraneoplastica è caratterizzata da una significativa ipoglicemia a digiuno (<60 mg/dl).
La causa principale nel cane è l’insulinoma, un tumore delle cellule beta pancreatiche che produce insulina in eccesso e, meno frequentemente, sostanze insulino-simili come IGF-1 o IGF-2.
Tra i tumori non insulari, quelli più associati a questa condizione sono i tumori epatici primitivi (adenoma e adenocarcinoma epatocellulare) e i tumori del muscolo liscio (leiomioma e leiomiosarcoma), localizzati in fegato, stomaco, duodeno e digiuno.
Altri tumori segnalati includono:
• emangiosarcoma,
• linfoma,
• leucemia linfocitica,
• carcinoma mammario,
• melanoma,
• plasmocitoma,
• adenocarcinoma renale e salivare.
Nei tumori non insulari, la causa più comune è la produzione di IGF-2, ma sono possibili anche altri meccanismi, come la produzione di IGF-1 o somatomedine, l’aumento del metabolismo del glucosio, la stimolazione del rilascio di insulina, l’inibizione della gluconeogenesi epatica, il legame dell’insulina a immunoglobuline monoclonali (plasmocitoma), la proliferazione dei recettori insulinici o, raramente, la produzione ectopica di insulina.
I sintomi di neuroglicopenia predominano quando la glicemia scende sotto i 40-45 mg/dl, con la corteccia cerebrale che risente per prima, seguita dai centri vegetativi.
I segni includono:
• disorientamento,
• nervosismo,
• tremori,
• convulsioni,
• crisi epilettiche
• coma.
L’ipoglicemia stimola il rilascio di ormoni iperglicemizzanti, come catecolamine, ormone della crescita, cortisolo e glucagone, che inducono glicogenolisi compensatoria e iperattività simpatica.
Il trattamento specifico contro il tumore risolve automaticamente l’ipoglicemia. Tuttavia, per controllare i sintomi neurologici durante le crisi, si possono usare agenti iperglicemizzanti come soluzione glucosata, diazossido, glicocorticoidi e glucagone.
È consigliato somministrare pasti piccoli e frequenti.
La policitemia è una rara sindrome paraneoplastica nel cane e nel gatto, solitamente associata a tumori renali primari o metastatici.
È causata dalla produzione ectopica di eritropoietina o dall’aumento della sua sintesi per ipossia renale indotta da compressione tumorale.
I segni clinici della sindrome da iperviscosità sono causati da ridotta perfusione tissutale, ipossia, emorragie e trombosi.
Manifestazioni neurologiche comuni includono stupor, atassia e convulsioni; quelle oculari comprendono dilatazione e tortuosità dei vasi retinici, emorragie, distacco retinico e cecità improvvisa.
Possono inoltre insorgere diatesi emorragica, cardiomiopatia ipertrofica e insufficienza cardiaca.
Nei casi gravi è necessario un intervento urgente: plasmaferesi per iperviscosità da proteine sieriche, salasso e fluidoterapia in caso di eritrocitosi.
L’osteoartropatia ipertrofica, o sindrome di Cadiot, è una malattia debilitante associata a neoplasie primitive e metastatiche, tra cui:
• tumori polmonari,
• timoma,
• sarcoma esofageo,
• osteosarcoma,
• carcinoma ovarico, renale e prostatico,
• neoplasie rare come il sertolioma maligno e il carcinoma delle ghiandole apocrine.
Può anche essere causata da malattie non tumorali, come:
• filariosi cardio-polmonare,
• malattie granulomatose polmonari,
• tubercolosi,
• insufficienza cardiaca,
• atelettasia polmonare,
• ascesso polmonare
• endocardite batterica.
L’osteoartropatia ipertrofica si manifesta con una dolorosa tumefazione periostale, non edematosa e calda, localizzata alle ossa degli arti.
Radiograficamente, si osserva una reazione periostale che coinvolge uniformemente le ossa lunghe, talvolta anche coste e bacino.
Inizialmente la deposizione ossea è irregolare, ma diventa successivamente più liscia.
Le radiografie toraciche spesso rivelano la causa sottostante.
Il trattamento ideale consiste nell’eradicazione della causa, con rapida regressione dell’osteopatia. Se non possibile, si ricorre a glicocorticoidi e analgesici.
L’alopecia è stata descritta in gatti con colangiocarcinoma, adenocarcinoma pancreatico (spesso metastatico al fegato) e carcinoma epatocellulare.
Si presenta come un’alopecia simmetrica, improvvisa e non pruriginosa che interessa collo, torace, addome, arti, cuscinetti plantari e perineo.
I peli cadono facilmente, la pelle appare lucida, sottile e poco elastica, a causa del leccamento ossessivo del gatto.
Infezioni da Malassezia e infestazioni da pulci possono complicare le lesioni e causare prurito.
Il coinvolgimento dei cuscinetti plantari è comune, con secchezza o eritema.
Sintomi sistemici includono anoressia, dimagramento, vomito e diarrea.
La rimozione chirurgica del tumore risolve generalmente l’alopecia, ma la prognosi è infausta a causa di metastasi frequenti.
Nelle cagne con neoplasie ovariche funzionali, si osserva alopecia endocrina bilaterale, localizzata a fianchi, inguine e perineo, causata da iperestrogenismo.
La rimozione chirurgica della neoplasia risolve l’alopecia.
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